Den tragiska berättelsen om 1-åriga William Mead har lett till uppmaningar till en omskakning av Englands NHS-hjälptelefon och bättre utbildning för allmänläkare, efter att flera läkare och NHS 111 -rådgivare misslyckats med att inse svårigheten hos spädbarnets skick.
Mer: Min sons Lyme -sjukdom diagnostiserades slutligen tack vare min tarminstinkt
Efter en bröstinfektion, William dog av blodförgiftning den dec. 14, 2014 - efter att hans mamma ringde NHS 111 för att få hjälp och fick höra "det är inget allvarligt", rapporterade BBC News.
Rapporten om Williams död sa att han kunde ha levt om NHS 111 -samtalshanterare hade kunnat identifiera hans tillstånd och att om en medicinskt utbildad professionell hade tagit det sista samtalet skulle de förmodligen ha identifierat barnets skrik som "ett barn i nöd". Det avslöjade också att husläkare hade misslyckats ställ en korrekt diagnos av Williams tillstånd och sa till Melissa Mead "oroa dig inte", trots flera besök på läkarnas operation under månaderna före henne sons död.
Ursprungligen omnämndes Williams dödsorsak som naturliga orsaker, men efter en rättsundersökning i juni 2015 gjordes det fastslog att han dog av septikemi (behandlingsbar blodförgiftning), orsakad av ett långvarigt bröst infektion.
Rapporten belyste andra misslyckanden i vården till William och fann att hans läkare inte hade registrerat all relevant information i hans anteckningar hade hans symtom inte erkänts som något allvarligare, läkarvårdstjänsten hade inte tillgång till Williams primärvårdsjournaler och vägverktyget följt av NHS 111-rådgivare hade varit för grundläggande för att ta upp "röd flagga" varningar kopplade till sepsis.
Mer: Barns dagvårdsdöd skyllde på populär tupplur
"Om någon av dessa olika åtgärder hade vidtagits hade William troligen överlevt", stod det i rapporten.
Lindsey Scott, sjuksköterskedirektör med NHS England i South West, sa: ”Alla som är involverade i denna rapport är fast besluten att se till att lärdomar dras av Williams död, så att andra familjer inte behöver gå igenom samma sak trauma."
”Inget av detta förringar vår djupa ånger över förlusten av William. För den förlusten, för alla inblandade NHS -organisationer, vill jag be offentligt om ursäkt till herr och fru. Mead.
Sepsis, känd som en "tyst mördare" eftersom det kan vara svårt att identifiera, är den näst största dödsorsaken efter hjärt -kärlsjukdom och dödar över 35 000 människor per år i Storbritannien Kroppens immunsystem går över i kraft som svar på infektion, vilket kan orsaka organskador, chock och till och med död. De vanligaste orsakerna är lung- och urinvägsinfektioner.
Tecken på sepsis, som kan drabba människor i alla åldrar men som är vanligast hos mycket unga och äldre, inkluderar feber, andfåddhet, skakningar och fläckig eller missfärgad hud.
William Meads historia är tragisk och resultatet kunde ha varit så annorlunda om han hade fått den vård han behövde. Det faktum att ett antal läkare inte lyckades diagnostisera hans tillstånd korrekt tyder på att all NHS -personal måste utbildas för att upptäcka och behandla sepsis.
Dessutom måste det finnas ett bredare erkännande av en förälders intuition. Den föräldern kanske inte är en kvalificerad läkare, men när det gäller ditt eget barn är magkänslan ibland lika viktig som år på medicinsk skola.
Mer: Mamma delar hjärtskärande bebisfoton för att varna föräldrar om förkylningsrisk