Frakturerade, osammanhängande, trasiga, genomsyrade av systemisk rasism. Dessa är alla ord som används för att beskriva ineffektiviteten och ineffektiviteten i det amerikanska sjukvårdssystemet långt före den globala covid-19-pandemin. Nu när man går in i det tredje året av pandemilivet och en oändlig folkhälsokris, har problemen som fanns tidigare bara förstorats.
"Hälsovården har alltid varit väldigt disjunktiv [och] mentalvården har aldrig varit inblandad", säger Irnise Williams, en legitimerad sjuksköterska och hälsojurist. "Allt är väldigt pockat där man kan få en tjänst här, en tjänst där, men ingenting är holistiskt. Ingenting är samordnat. Ingenting är tillsammans så det har alltid varit en kamp."
De Det amerikanska offentliga sjukvårdssystemet är på livt. Med brist på både läkare och sjuksköterskor finns det inte tillräckligt med vårdgivare och läkare för att ta hand om alla människor som är i behov av hjälp. Orsaker till bristen är bl.a utbrändhet och bristande tillgång till psykisk vård. Av de tillhandahållare som är tillgängliga saknas mångfald bland leden och många avstår från familjen medicin för specialiteter för att kunna försörja sig och ta itu med sin rejäla börda av studielån skuld. Små hälsosystem på landsbygden står också inför konkurs och stängning.
När det gäller patienten befolkningen som är mest påverkad av dessa skakningar, de är svarta och bruna samhällen och människor som är en eller två missade lönecheckar eller ett brutet ben borta från fattigdom. Människor som inte har ett sätt att få tillgång till den rättvisa vård de behöver på grund av brist på adekvat transport. Hälsokunskapen är också otillräcklig på grund av misstro och desinformation. Och slutligen, diskriminering inom det medicinska systemet i sig gör att minoritetssamhällen löper en högre risk att dö.
Förstå problemet före COVID
400,000. Det är antalet ytterligare vita människor som skulle behöva dö av covid för att vara lika med antalet och dödsfrekvensen för svarta människor under ett vanligt pandemiår. Mortalitetsdemograf och professor i sociologi vid University of Minnesota, Elizabeth Wrigley-Field, studerar hur många människor som dör och deras dödsorsaker. Hon ville veta hur pandemins dödlighet jämfört med ett normalt, typiskt år. Hon sa att siffran på 400 000 var chockerande för henne, men det var inte allt.
"Om vitas förväntade livslängd sjunker till svarts förväntade livslängd - det här är i normala icke-pandemitider - skulle ta kanske 700 000 eller upp till en miljon ytterligare vita dödsfall från covid på ett år, säger Wrigley-Field.
Hennes forskning fann att svarta och bruna samhällen upplevde pandeminivåer av dödsfall varje år före COVID.
Dr. NanaEfua Afoh-Manin MD, MPH, en akutmottagningsläkare i Los Angeles sa att den största och mest framträdande frågan i det amerikanska sjukvårdssystemet är diskriminering och rasism: "När vissa färgade personer dyker upp, finns det en uppfattning om hur deras hälsa uppfattas, oavsett om de är rika eller fattiga."
När läkare och sjuksköterskor inte tror svarta och bruna människor när de säger att de är sjuka eller har ont, är detta medicinsk rasism i sin renaste form.
"[Men] det är inte det enda sättet att tänka på vad rasism gör," sa Wrigley-Field. Hon sa att vi måste ta hänsyn till båda funktionerna av rasism och klassism i vårt medicinska system genom att ställa en rad frågor:
- Varför är svarta mer benägna att vara fattiga?
- Hur olika är behandlingen av fattigdom, om du är svart [mot] om du är vit?
- Varför är USA så fientligt inställda till människor som är fattiga?
- Hur mycket av det handlar om hur rasism uttrycks genom fattigdom och reaktioner på fattigdom?
Doktor Afoh-Manin sa det så här: "Det finns olika människor som bor i svarta och bruna samhällen som också påverkas. Men det är ekosystemen som påverkas mest.”
När man tittar på de andra frågorna i det amerikanska medicinska systemet före COVID, blir frågor om klass och socioekonomisk status mer utbredda förutom ras.
Williams sa att det offentliga hälsosystemet i USA är utmanande för alla att navigera, särskilt om de är fattiga, men även om någon är arbetarklass eller medelklass är systemet fortfarande en utmaning om det inte finns extra pengar för att komplettera sjukförsäkringen.
"Om du hade sjukförsäkring hade många människor kämpat för att betala sina medlöner eller för att träffa en specialist eller för att få kontakt med rätt vård på grund av kostnaden," sa Williams. "Även när du är på Medicaid eller du har Medicare, täcker det inte tandvård och många hälsovårdsproblem kommer från människor som inte får tillgång till tandvård av hög kvalitet."
Lika mycket som tillgången till vård är knuten till tillgången till försäkring, finns det människor i vissa samhällen som kan ha försäkringen men de har fortfarande inte vården.
Williams sa: "Om du åker bara 10 miles utanför någon större stad börjar de betrakta dessa områden som landsbygden och det finns inga leverantörer. Det finns inga vårdcentraler där och det finns ingen tillgång så folk kan inte ens få vård om de ville det."
Detta beror på att vissa områden i USA anses vara hälsovårdsöknar. Enligt forskning från UNC Health Policy and Management Professor Doctor Arrianna M. Planey, det finns 1 775 län i USA som antingen delvis eller helt är bristområden för sjukvårdspersonal (HPSA) eller hälsovårdsöknar.
Detta scenario presenterar en annan fråga om orättvisa och olikheter i tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster. Transport och att komma till den vård du behöver. Detta är en fråga för människor som bor i storstadsområden såväl som på landsbygden.
Problemet är att om du åker kollektivt för att gå till läkaren. Det är mer sannolikt att du också åker kollektivt för att åka till jobbet. Att förlita sig på kollektivtrafiken för att svänga förbi läkarmottagningen eller sjukhuset innan jobbet, eller innan de kontor stänger, är inte genomförbart, vilket gör att du inte får tillgång till sjukvård helt och hållet såvida det inte är svårt nödsituation.
I ett landsbygdssamhälle förvärras tillgången till vård av bristen på transporter och bristen på försörjare.
Williams sa: "Jag tror att tio lantliga sjukhus stängde förra året och att det är ungefär 250 som planerar att gå i konkurs under det närmaste året eller så, så att åtkomsten där går förlorad."
Men även om du inte passar in på dessa beskrivningar kan det fortfarande vara en utmaning att få tillgång till sjukvård och navigera i sjukvården.
“De har helt enkelt inte råd. Så de går bara inte."
Med påtaglig frustration sa Williams: "Alla som bor på landsbygden. Alla som i princip inte har tillgång till transport, alla som har ett funktionshinder, alla som är begränsade på något sätt för någon situation alla dessa människor är starkt påverkade. Sedan finns det människor som bor i innerstäder som arbetar i innerstäder men som är fattiga och som bor så nära på kanten. De har helt enkelt inte råd. Så de går bara inte. Och så finns det människor som till och med är medelklass [som] har pengar men det är som ett misstag att ett brutet ben i princip kan
Nästan alla kan möta eller hantera någon form av orättvisa när de försöker få den vård de behöver. Men låt oss säga att de lyckas övervinna alla ovan nämnda utmaningar. När de kommer till en primärvårdsläkare eller dyker upp på akuten uppstår en ny uppsättning utmaningar och de är inte begränsade till vilka resurser eller sjukdomar patienten har eller inte tar med sig till bordet.
Läkarbrist, sjuksköterskebrist, brist på mångfald bland vårdgivare, läkare och personal är alla frågor som påverkar patienter.
"Det har funnits en sjuksköterskebrist i evigheter," sa Williams. "Förmodligen sedan 60- eller 70-talet, bara på grund av mängden patienter som behövde ses under de senaste 20 till 30 åren."
Det råder också brist på läkare och sjuksköterskor inom primärvården. Den frågan är dubbel. Ett, låga ersättningssatser från försäkringsbolag till läkare för tillhandahållna tjänster. De låga priserna kräver att läkare träffar dussintals patienter på en dag bara så att de kan fakturera tillräckligt med tjänster för att försörja sig.
De mest efterfrågade områdena för leverantörer är inom familjemedicin, pediatrik, endokrinologi och akutmedicin. Men de fyra områdena betalar minst i termer av läkarinkomst. Dr. Afoh-Manin sa att medicinska studenter väger den informationen när de planerar sina karriärvägar.
Hon sa, "Du blir mer och mer informerad om vart du kommer att gå av vem som ser utbränd ut, vem som ser glad ut, vem som betalade av sina lån som inte gjorde det... Så mycket som du har ett hjärta för samhället, så tycker du att jag måste ta hand om [min] familj. Så det hjälper oss inte att skapa den arbetskraften."
Williams sa att folk inte borde vara upprörda över medicinska leverantörer som har en halv miljon dollar i lån som går till ett specialområde av medicin för att bli kirurg.
"Det är det enda sättet de kan tjäna tillräckligt med pengar snabbt nog för att betala av sina studielån och ha råd med ett liv som de förtjänar."
Den andra frågan som påverkar vårdpersonalen är studielåneskulder.
För Williams är detta en personlig fråga. "Jag hade låg inkomst, jag gick på privat college och jag är skyldig tusentals och tusentals dollar i studielån," sa hon. "För att jag ska komma in på ett område där jag hjälper någon kommer jag aldrig att göra mer än sexsiffriga, men... Jag var då tvungen att ta lån till ett värde av 200 000 dollar!”
Den gigantiska skulden påverkar också vilken typ av läkare som patienter faktiskt ser.
"Att ha svarta och bruna människor som läkare; vi är här ute."
"Att ha svarta och bruna människor som läkare; vi är här ute”, sa Dr. Afoh-Manin. "Det är svårt för oss att ta oss igenom pipelinen... den högsta andelen studielåneskulder är akademiker, svarta kvinnliga yrkesverksamma.”
Detta är viktigt eftersom forskning har visat att när svarta människor träffar en svart läkare lever de längre och har bättre hälsoresultat. Detta är sant frånfödelse upp genom ålderdomen. En nyligenexperimentell studie i Oakland av Harvard-forskaren Marcella Alsan et al., fann att svarta läkare minskar skillnaden i dödsfall i hjärtsjukdom mellan svarta och vita män med 19 %.
"Det är fantastiskt!" utbrast Wrigley-Field. "Inget gör någonsin så stor skillnad i hälsoforskning."
Antalet läkare och sjuksköterskor, mångfalden bland leden och de områden som leverantörerna väljer att praktisera inom alla påverkar hur människor kan få tillgång till vård och vilken typ av vård de får. Men frågan kvarstår, vem tar hand om vårdgivare? Ofta är det okända faktum att vissa leverantörer helt enkelt går iväg eller ännu värre.
"Jag tror att i slutet av detta år planerar 500 000 sjuksköterskor att lämna sängen," sa Williams. "Många av dem startar antingen företag eller går in i andra branscher eller bara funderar på hur man ska leva.. eller arbeta med ett jobb som inte kräver så mycket. Leverantörer är ungefär på samma sak."
Williams, som själv är RN och arbetade som resesjuksköterska stationerad i New York i början av pandemin, har lämnat sjukvården för att driva sitt eget företag.
Ur leverantörens synvinkel sa Dr. Afoh-Manin att det är svårt för läkare att känna sig hjälplösa. Dessutom är det lika svårt att ta hand om sin egen mentala hälsa som det är för människor utanför sjukvårdsbranschen.
"Jag har känt läkare som redan innan pandemin har en börda av... ta hand om familjen som ses upp till och sätts upp på en piedestal med vetskapen om att de bara bär på en massa vikt och begick självmord, sa hon.
Detta var sjukvårdens tillstånd innan en global pandemi. Dessa problem förvärrades bara av COVID.
Detta är den första i en serie i två delar om hälso- och sjukvårdens tillstånd för svarta amerikaner före och under pandemin.
Och innan du går, kolla in dessa fantastiska böcker som centrerar svarta kvinnors mentala och fysiska hälsa:
